Kehamilan

Rawatan kemandulan

Rawatan kemandulan

Dianggarkan bahawa satu daripada enam pasangan di seluruh dunia mengalami masalah ketidaksuburan pada satu ketika dalam kehidupan mereka. Ini hampir sama pada wanita dan lelaki. Pilihan rawatan untuk wanita dan lelaki berbeza-beza mengikut jenis kemandulan yang didiagnosis. Pasangan berusia 20-an yang mempunyai keupayaan reproduktif biasa dengan keupayaan reproduktif yang normal mempunyai peluang untuk mempunyai seperempat kehamilan setiap bulan. Ini bermakna kira-kira sembilan daripada sepuluh pasangan yang cuba melahirkan bayi akan mengalami kehamilan dalam tempoh setahun. Walau bagaimanapun, satu dari sepuluh pasangan tidak dapat hamil dan memerlukan rawatan. Doktor sering menggambarkan ketidaksuburan sebagai syarat untuk tidak hamil selepas sekurang-kurangnya satu tahun perbicaraan. Ini menunjukkan bahawa pasangan yang baru berkahwin tidak perlu risau jika kehamilan tidak berlaku dalam beberapa bulan. 93% pasangan ini boleh menjadi hamil pada akhir tahun kedua
Alkohol, merokok, faktor luaran, terutama pada lelaki hari ini dipengaruhi oleh kadar sperma dan kes kemandulan menjadi penting. Kemungkinan wanita hamil berkurangan dengan usia lanjut, terutama setelah berusia 39 tahun. Kemungkinan untuk hamil selepas usia 40 menurun sebanyak 60% dan mengakibatkan keguguran 50% dalam kehamilan yang berlaku. Selain semua ini

• MINGGU BERAT
• LEBIH LAKUKAN
• RAYATAN RAWATAN KANSER
• PERUBATAN RAWATAN KANKER
• Ubat-ubat AGRIKULTURAL
• PAKAIAN INSECT
• LEMUAN LEAD DAN HEAVY

Mereka adalah faktor risiko yang besar untuk kemandulan. Bagaimanapun, suntikan mikro yang baru dibangunkan telah merevolusi kemandulan lelaki. Ia membolehkan kehamilan walaupun tiada sperma dalam air mani. Isu kemandulan akan dibincangkan dalam utama berikut.

DIAGNOSIS
Pendekatan perubatan hari ini menerima penyelidikan kemandulan dalam pasangan yang tidak membangun kehamilan tanpa perlindungan selama setahun. Pemeriksaan ginekologi am, ultrasound dan sejarah ginekologi dilakukan pada wanita; Pada lelaki, pemeriksaan urologi umum adalah langkah pertama.

Penyelidikan yang perlu dilakukan adalah seperti berikut:

Penilaian organ pembiakan wanita

Cervix (serviks): Apabila menilai serviks, cecair separuh bendalir (lendir) dapat ditanggung oleh sperma lelaki dan diperiksa oleh ujian poskoital. Walau bagaimanapun, kaedah ini telah kehilangan kepentingannya hari ini.

UTERUS: Terdapat empat kaedah yang digunakan untuk memeriksa rahim.
• Hysterosalfingography
• Hysteroscopy
• Hysterosonography
• Falloscopy

Histerosalfingograf daripada: Kita boleh memanggil pemeriksaan ini sebagai sebuah filem rahim. Ia adalah berdasarkan penarikan rahim selepas memberikan bahan cair yang dilihat pada x-ray dari serviks kepada wanita dalam tempoh 5-7 hari selepas akhir haid. Kaedah ini digunakan untuk menentukan sama ada bahagian dalam uterus adalah normal dan sama ada tiub terbuka.
hysteroscopy: Endoskopik di bawah anestesia am (dengan tiub nipis) dimasukkan melalui serviks untuk memeriksa dinding intrauterin secara langsung. Kelemahannya ialah kaedah yang menyakitkan dan mahal.
Histerosonograf daripada: Dalam kaedah ini, cecair khas diberikan kepada rahim dan diperiksa oleh ultrasound. Hari ini, kaedah ini menjadi semakin penting dari segi keduanya kurang menyakitkan dan lebih murah.
Falloskop daripada: Dalam kaedah ini, pemeriksaan endoskopik tiub dengan tiub optik khusus dan rahim adalah berkenaan.

TUBES (tiub fallopian): Langkah paling kritikal dalam diagnosis ketidaksuburan adalah pemeriksaan tiub. Dalam pemeriksaan ini, sama ada tiub telap, perekatan dan fungsi tiub diperiksa. Kaedah yang paling biasa adalah untuk memeriksa tiub hysterosalfingography (HSG) yang disebut tadi. Ia diperiksa sama ada cairan yang diberikan kepada rahim dari serviks dicurahkan ke dalam rahim daripada tiub. Oleh itu, ia difahami sama ada tiub terbuka untuk membolehkan petikan telur. Laparoscopy adalah satu lagi kaedah ujian tiub. Dalam kaedah ini, patologi dalam tiub dapat dilihat secara langsung dengan mata doktor. Dalam kaedah ini, di bawah anestesia umum, lubang 1 cm dibuka melalui pusat dan tiub optik yang tipis dimasukkan dan tiub langsung diperhatikan dari kamera.

Status hormon wanita
Pembiakan wanita secara langsung dan tidak langsung terjejas oleh banyak rembesan hormon dalam badan. Hormon ini membawa pesanan dari otak, rahim dan ovari, mengenai ovulasi dan haid. Peningkatan atau penurunan dalam hormon ini menghalang ovulasi dan penghasilan wanita. Mereka boleh didiagnosis hanya dengan pengukuran paras darah. Yang paling penting hormon ini adalah berikut.

FSH, LH: Kedua-dua hormon ini disekat dari otak, membolehkan pematangan telur dan perkumuhan.
OSTROGEN, PROGESTERONE: Kedua-dua hormon ini dibebaskan dari ovari dan membolehkan dinding uterus menjadi matang.

Penilaian ovulasi
Ia boleh difahami sama ada ovulasi biasa dan telur matang siap untuk persenyawaan terbentuk dalam setiap tempoh wanita.

Pengukuran suhu badan asas: Dalam kaedah ini, suhu badan wanita diukur setiap pagi dari hari pertama haid hingga hari pertama tempoh haid yang lain tanpa keluar dari katil. Di tengah-tengah tempoh haid, suhu meningkat sebanyak 0.3-0.5 darjah.

Biopsi endometrium: dengan kaedah ini, sampel kecil diambil dari membran intrauterin untuk memeriksa sama ada membran cukup matang untuk embrio untuk menyelesaikannya.

Uji air kencing: Ia adalah berdasarkan mengukur tahap hormon tertentu yang perlu untuk meningkatkan masa ovulasi dalam air kencing.

Punca Kemandulan pada Wanita
Kajian ketidaksuburan tidak dapat menemui penyebab kira-kira 15%. Walau bagaimanapun, secara amnya, sebab utama ketidaksuburan wanita adalah gangguan ovulasi, endometriosis, tiub yang rosak dan terkena. Obesiti ovulasi adalah punca paling umum wanita, tetapi biasanya berdasarkan kekurangan hormon.

Endometriosis adalah kehadiran membran intrauterin di kawasan lain di luar rahim. Kawasan ini adalah tiub dan ovari yang paling biasa. Pendarahan, keradangan dan lekatan berlaku di semua kawasan ini dengan pendarahan haid. Ini terutama memberi kesan kepada tiub dan tidak membenarkan telur mencapai rahim dan menyebabkan kemandulan.

Tanda-tanda endometriosis yang paling penting adalah kesakitan sebelum dan selepas haid, kesakitan semasa dan selepas hubungan seks, tempoh tidak teruk yang teruk dan kemandulan. Apabila kes kemandulan diperiksa, 25% endometriosis dikesan. Penyebab yang paling biasa dari tiub yang rosak dan tersumbat ialah jangkitan, endometriosis, pembedahan intra-perut sebelumnya dan penyakit menular gay.

Punca Kemandulan pada Lelaki
Langkah pertama untuk menentukan punca ketidaksuburan pada lelaki bermula dengan pemeriksaan urologi umum. Pasangan berusia 20-an yang mempunyai hubungan seks biasa dengan keupayaan reproduktif yang normal mempunyai peluang mengandung satu perempat setiap bulan. Ini bermakna kira-kira sembilan daripada sepuluh pasangan yang cuba melahirkan bayi akan mengalami kehamilan dalam tempoh setahun. Walau bagaimanapun, satu daripada sepuluh pasangan tidak dapat mencapai kehamilan dan memerlukan rawatan. Doktor biasanya menggambarkan kemandulan selepas sekurang-kurangnya satu tahun percubaan.

Anggaran menunjukkan bahawa sekitar 40 peratus daripada semua kes ketidaksuburan adalah lelaki. Ini sering dikaitkan dengan kualiti dan nombor rakan kongsi lelaki. Penyelidikan oleh doktor keluarga atau klinik pakar akan mendedahkan diagnosis jelas ketidaksuburan lelaki dalam kebanyakan kes (walaupun tiada ujian boleh meramalkan keupayaan pembiakan yang telah ditentukan sebelumnya). Oleh kerana ciri-ciri sperma yang diperlukan untuk persenyawaan "biasa" (persenyawaan) diketahui, hasil yang tidak normal dari ujian sperma menunjukkan masalah pada lelaki. Ujian ini, yang dilakukan pada sampel air mani, menunjukkan keabnormalan dalam jumlah, pergerakan dan bentuk sperma.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, klinik kemandulan khusus juga telah menggunakan persenyawaan in vitro (in vitro fertilization) sebagai ujian diagnostik. Sering kali, ketidakupayaan untuk menyuburkan sel telur yang sihat di bawah keadaan makmal adalah disebabkan oleh ciri-ciri sperma yang tidak normal. Oleh itu, IVF (persenyawaan in vitro) yang tidak berjaya dapat memberikan bukti yang lebih jelas mengenai faktor lelaki "ketidaksuburan".

Keabnormalan yang dapat dikesan oleh ujian adalah seperti berikut: Kiraan sperma yang rendah, biasanya sekurang-kurangnya 20 juta sperma boleh didapati dalam satu mililiter air mani (cairan sperma). Mereka yang berada di bawah nombor ini boleh menyebabkan kesuburan yang merosot. Kekurangan pengeluaran sperma disebabkan kekurangan buah zakar atau kegagalan sperma untuk keluar kerana penyumbatan. Motil sperma yang lemah; sperma tidak boleh berenang melalui serviks untuk memenuhi telur di dalam tiub celiac. Bentuk buruk (dikenali sebagai morfologi); sperma tidak boleh melalui lapisan luar telur dan persenyawaan tidak berlaku.

Semua keperluan ini mempunyai nama saintifik mereka sendiri; Paling diketahui ialah oligospermia (sperma yang sangat sedikit) dan azoospermia (tiada sperma). Namun, kelainan sperma bukanlah satu-satunya penyebab ketidaksuburan pada lelaki. Kesukaran dalam hubungan seks boleh - gangguan ejakulasi atau kelesuan. Terutama pada masa kini, vasektomi (ligation saluran sperma untuk kawalan kelahiran) meningkatkan bilangan lelaki yang berparas. Ia hanya mungkin sedikit sebanyak bahawa lelaki yang telah dihidupkan oleh vasektomi boleh mempunyai anak lagi.

RAWATAN
Tidak ada penyelesaian mudah untuk kemandulan pada lelaki. Rawatan adalah berdasarkan kepada hasil penyelidikan dan bergantung pada seberapa seriusnya untuk mencapai hasil yang memberangsangkan. Bergantung kepada keparahan penyakit, doktor boleh mencuba pelbagai rawatan yang terdiri dari sederhana hingga kompleks. Walau bagaimanapun, adalah wajar untuk mengatakan bahawa punca kemandulan lelaki yang paling degil malah akhirnya menanggapi rawatan perubatan. Sehingga beberapa tahun yang lalu, walaupun kes-kes yang paling serius di mana satu-satunya penyelesaian adalah persenyawaan penderma atau derma boleh dijaga dengan jayanya dengan teknik microinjection sperma yang baru.

Oleh kerana pelbagai pilihan adalah luas dan beberapa rawatan tidak tersedia di mana-mana, keputusan yang perlu dibuat oleh pesakit dan doktor adalah penting. Sekiranya rawatan diberikan sekiranya perlu, pilihan yang ada hanya terapi ubat, persenyawaan in vitro (IVF), pemindahan sel seks (GIFT), superovulasi dan inseminasi buatan (IUI) dan teknik suntikan spesis intracytoplasmik (ICSI).

Terapi Dadah
Tiada ubat mudah yang meningkatkan kepekatan sperma atau membetulkan bentuk setiap sel sperma. Sesetengah ubat telah digunakan dengan berkesan untuk membantu dalam kes-kes mati pucuk, terutamanya apabila impotensi dikaitkan dengan kekurangan testosteron hormon seks lelaki.

Di samping itu, hormon sokongan boleh diberikan untuk merangsang testis dalam kes di mana pasangan lelaki mempunyai keadaan yang dikenali sebagai hypogonadotropic hypogonadism (hypothalamus atau kelenjar hipofaletik di otak tidak boleh menghasilkan sperma kerana tidak mencukupi atau tiada rangsangan hormon dalam testis). Hormon ini "reproduktif" dikenali sebagai gonadotropin dan boleh diberikan kepada lelaki dan wanita untuk merangsang perkembangan telur pada wanita dan sel sperma pada lelaki.

Dalam Persenyawaan Vitro

IVF adalah teknik "test-tube" yang asal dan teknik pembiakan dibantu yang mencari aplikasi di dunia. Secara ringkas, IVF mengambil satu atau lebih telur dari ovari, membaja mereka di makmal dengan sperma lelaki dan memindahkan embrio terpilih ke rahim untuk implantasi dan kehamilan. Walaupun IVF telah dikembangkan untuk pasangan dengan halangan tiub pada wanita, punca utama ketidaksuburan, bagaimanapun, didapati berguna pada pesakit dengan masalah dengan jumlah sperma yang lebih rendah atau morfologi yang kurang baik. Teknik penyediaan sperma moden (basuh dan kebudayaan) dapat meningkatkan daya maju sampel sperma dan meningkatkan kebarangkalian persenyawaan.

Teknik-teknik yang baru dibangunkan seperti ICSI menyediakan persenyawaan yang memuaskan dan kadar kehamilan di bawah purata kepekatan sperma, yang meningkatkan peluang rawatan dengan sperma dari pasangan lelaki.

Keputusan terbaik diperoleh dengan menyegerakkan ovulasi dengan ubat-ubatan persenyawaan pada masa yang sama. Walau bagaimanapun, adalah penting bahawa doktor yang memulakan rawatan ubat ini memastikan bahawa tiada telur berkembang di ovari. Telur terlalu banyak meningkatkan risiko kehamilan berganda. Semua prosedur pembiakan buatan bertujuan untuk membentuk satu telur matang tunggal. Ini jauh lebih kecil daripada jumlah telur yang diperolehi untuk IVF, tetapi mengurangkan risiko kehamilan berganda.

Pada masa yang dijadualkan untuk ovulasi, sampel cecair sperma segar (yang dihasilkan pada hari yang sama) disediakan dan dihantar ke rahim pasangan wanita melalui kateter yang tipis. Prosedur ini dipanggil persenyawaan intrauterin atau IUI. Oleh kerana persenyawaan berlaku dalam persekitaran semulajadi (iaitu di rahim), sekurang-kurangnya satu saluran pasangan wanita mesti dibuka.

Kadar kejayaan dari IUI berikutan rangsangan ovari adalah 10 hingga 15% setiap haid, tetapi mungkin mencapai 50% selepas beberapa percubaan dalam tempoh satu tahun. Adalah penting bahawa kiraan sperma pasangan lelaki berada dalam "sperma biasa yang luas dan saluran wanita sihat.

Langkah demi Langkah IUI

1. Rawatan ubat untuk merangsang pematangan telur tunggal
• Gonadotropin yang secara umumnya akan merangsang pertumbuhan folikel dan menyebabkan ovulasi.

2. Mengukur pertumbuhan folikel, pemisahan dos ubat dan pemantauan rawatan untuk mencegah kesan sampingan yang serius.
• Pemeriksaan ultrasound transvaginal (dua atau tiga kali dalam satu tempoh rawatan)
• Kadangkala sampel darah diambil oleh terapi hormon.

3. Sampel sperma yang diperoleh pada pagi ovulasi disediakan dan kemudiannya digunakan pada hari yang sama.

4. Ujian kehamilan, pemerhatian.

Teknik Microinjection

Persenyawaan oleh microinjection telah dianggap sebagai revolusi sejak beberapa tahun kebelakangan dan telah menawarkan rawatan yang menjanjikan, walaupun dalam situasi paling sukar lelaki kemandulan. Teknik microinjection baru, seperti ICSI, kini merupakan penyelesaian rawatan yang sebenar apabila doktor tidak dapat menawarkan nasihat selain daripada persetujuan atau persenyawaan donor. ICSI menggunakan mikroskop dan micromanipulators yang paling berkuasa. Sebagai contoh, pakar embriologi yang memegang telur manusia tunggal di hujung tiub nipis boleh memasukkan sperma ke dalam telur tujuh atau lebih kali dengan bantuan jarum halus. boleh dipindahkan.

Dalam persenyawaan biasa, satu ejakulasi tunggal air mani boleh mempunyai lebih daripada 200 juta sperma hidup, tetapi hanya beberapa ratus sperma ini mencapai sel telur yang dilepaskan di dalam tiub rahim dan menyuburkan. Adalah dianggap mustahil sehingga beberapa waktu sebelum rawatan lelaki dengan bilangan sperma yang sangat rendah mungkin, tetapi sekarang ICSI membuat persenyawaan mungkin walaupun dengan hanya satu sel sperma.

Keputusan dari ICSI telah luar biasa setakat ini dan telah mencapai kejayaan yang signifikan walaupun dalam jumlah yang sangat rendah lelaki dengan kualiti yang kurang baik. Di Brussel, di mana teknik ini mula-mula digunakan, hampir 70% daripada telur yang disuntik dengan kaedah ini telah disenyawakan dengan sel-sel sperma yang diperolehi dari spesimen, walaupun tidak kelihatan sangat sukar untuk mencari sperma hidup. Apabila ICSI disenyawakan telur dipindahkan ke pasangan wanita, kehamilan dan kadar kelahiran adalah setinggi IVF rutin.

Teknik-teknik ini boleh digunakan bukan sahaja untuk menghasilkan sperma yang kurang baik, tetapi juga untuk merawat kemandulan pada lelaki yang tidak dapat menghasilkan sperma disebabkan oleh gangguan testikular lain (atau vasektomi). (pengambilan sperma dari saluran sperma) dan pengekstrakan sperma dari testis (TESE) - digunakan dengan kerap. Sperma kemudiannya digunakan oleh ICSI untuk menyuburkan telur.

 
Suntikan sel sperma ke dalam oosit
Pengesahan persenyawaan

Sekali lagi, keputusan menggalakkan diperolehi menunjukkan bahawa lelaki yang tidak dapat menyediakan ejakulasi untuk pelbagai sebab atau yang tidak dapat menghasilkan sperma dalam testis mereka kini boleh menyediakan sperma untuk menyuburkan telur pasangan mereka.

Walaupun kejayaan ICSI yang luar biasa, kebanyakan pusat bersetuju bahawa teknik ini masih agak eksperimen. Terdapat keraguan bahawa beberapa gangguan keturunan yang berkaitan dengan ketidaksuburan faktor lelaki (seperti fibrosis kistik) boleh dihantar kepada mana-mana anak lelaki. Oleh sebab itu, kebanyakan pusat ICSI menegaskan kaunseling yang luas sebelum rawatan, beberapa pemeriksaan genetik dan susulan sebelum dan selepas pembuahan. Atas sebab ini, pasangan ganas yang diterima dalam program ICSI dipilih dengan teliti. Kebanyakan lelaki ini mempunyai kecacatan sperma yang teruk dan biasanya mempunyai rekod IVF yang gagal. Sudah tentu, apabila mendapat sampel sperma dari pasangan lelaki, pasangan wanita mesti menjalani prosedur rutin untuk rangsangan pengumpulan ovari dan telur.

Langkah demi langkah ICSI

1. Rawatan ubat yang merangsang pematangan telur banyak
• Agonis GnRH untuk menghentikan semua aktiviti hormon lain (biasanya dua minggu sebelum penyemburan / semburan hidung dan kemudian 10-14 hari tambahan bergantung kepada tindak balas klinikal).
• Gonadotropin, yang merangsang pertumbuhan folikel dan ovulasi.

2. Untuk mengukur pertumbuhan folikel, menentukan dos ubat kepada individu dan memantau rawatan untuk mencegah kesan sampingan yang serius.
• Dengan pengimbasan ultrasound transvaginal (dua atau tiga kali dalam satu tempoh rawatan)
• Kadangkala dengan mengukur hormon dalam sampel darah.

3. Pengumpulan telur, biasanya berlangsung 10 hingga 20 minit di bawah anestesia tempatan
• Panduan ultrasound transvaginal.
• Memasuki vagina 32-36 jam selepas suntikan hormon yang terakhir.

4. Sampel sperma yang disediakan pada hari yang sama dengan pengumpulan telur. Sampel ini boleh diperoleh dengan cara semula jadi atau oleh aspirasi dari epididimis (MESA) atau pengekstrakan testis (TESE).

5. persenyawaan
• Sel sperma tunggal disuntik ke dalam sel telur tunggal.
• Telur diperiksa pada hari berikutnya di bawah mikroskop untuk melihat jika persenyawaan telah berlaku.

6. Pemindahan embrio (biasanya dua atau tiga hari selepas persenyawaan)
• Pemindahan sehingga tiga embrio ke rahim
• Lebihan embrio disimpan beku dan kemudian dipindahkan jika perlu.

7. Ujian Kehamilan / Pemerhatian

Titik penting dalam kejayaan ICSI adalah penyediaan dan pemilihan sel sperma dengan membasuh dan menggred. Kaedah penyediaan sperma ini membolehkan beberapa sel yang dapat diperolehi dalam sampel sperma yang tidak boleh digunakan sebaliknya.

perundingan
Di kebanyakan negara, kaunseling perlu disediakan untuk semua pasangan yang menjalani kehamilan dibantu. Bagi kebanyakan mereka yang datang ke peringkat ini, kekecewaan kanak-kanak telah mencetuskan ketegangan emosi yang serius, jadi bimbingan dan bantuan sering diperlukan untuk mengatasi masa sukar ini.

Di samping itu, dibantu membantu kehamilan sebagai rawatan perubatan mempunyai keperluan sendiri yang membuat kaunseling lebih penting lagi. Peralihan tempoh rawatan untuk tempoh tidak selalu semudah statistik menunjukkan, dan kejayaan tidak dapat dijamin. Walaupun pada pasangan di mana kehamilan berlaku, frustrasi serius mungkin ditemui pada kehilangan kehamilan ini.

Sesetengah pasangan juga mendapati bahawa dilema dalam teknik pembiakan yang dibantu, seperti apa yang perlu dilakukan dengan embrio beku yang disimpan pengganti, bagaimana untuk menghadapi kegagalan rawatan, boleh diselesaikan dengan lebih mudah selepas berunding dengan pakar kaunselor.

Satu Kejayaan Real Kejayaan?

Adalah mudah untuk bercakap mengenai kegagalan, kerana kira-kira empat dari lima pasangan yang telah menjalani teknik pembiakan dibantu satu jangka tidak mempunyai anak. Tetapi realitinya ialah kadar kejayaan keseluruhan teknik pembiakan dibantu adalah lebih baik dan lebih baik lagi. Selain itu, kerana peluang kejayaan adalah sama untuk setiap tempoh rawatan, pasangan yang mendaftar untuk rawatan pembiakan dibantu melihat penurunan ketara dalam bilangan mereka selepas beberapa tempoh. Walau bagaimanapun, ini adalah kadar umum dan semua kajian telah menunjukkan bahawa kebarangkalian konsepsi adalah kurang jika pasangan wanita berusia 40 tahun atau lebih tua atau pasangan lelaki mempunyai sperma yang tidak normal. Keputusan yang diperolehi daripada percubaan persenyawaan dengan memberi sperma ke rahim selepas rangsangan ovarium menunjukkan kira-kira 15% kehamilan dan 10% kadar pemerolehan bayi. Walau bagaimanapun, kejayaan terbaru ICSI dalam rawatan kemandulan lelaki bermakna lelaki yang mengalami masalah sperma kini lebih cenderung menjadi bapa kepada anak-anak mereka sendiri. Kehamilan pada kadar 25% direkodkan dengan kadar kehamilan yang lebih rendah yang berakhir dengan kelahiran yang sihat.

Video: USIM OER - Fiqh Perubatan : Rawatan Kemandulan Dalam Perspektif Islam (September 2020).